دو شنبه 20 مهر 1405
فرم گزارش خطا

 

با سلام و قدردانی از احساس تعهد شما به ایمنی بیمار و اصلاح فرآیندها و افزایش کیفیت خدمات درمانی، فرم گزارش دهی خطاهای پزشکی با هدف یادگیری از خطاها طراحی گردیده است . این فرم صرفا توسط کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار قابل دسترسی بوده و اطلاعات آن کاملا محرمانه می باشند خواهشمند است جهت جلوگیری از بروز خطا های مشابه و تکراری در بیمارستان خطاهایی را که در محیط کاری خود مشاهده می نمائید در فرم ذیل وارد نمایید. وارد کردن نام و نام خانوادگی اختیاری است.

 

بیمارستان حضرت قائم (عج) بردسیر

واحد ایمنی بیمار

 

 

 

 

عامل خطا :
تاریخ بروز خطا / حادثه :
 
ساعت وقوع خطا / حادثه :
شرح خطا :
خطای دارویی :
خطای آزمایشات/ بانک خون :
خطای پاتولوژی :
خطای درمانی :
خطای رادیولوژی / سونوگرافی :
خطای داروخانه :
خطای مراقبتی :
خطای ثبتی :
خطای مدیریتی :
سایر خطاها :
نیروی انسانی :
تجهیزات :
عوامل محیطی :
دفعات وقوع حادثه :
قابلیت پیشگیری :
پیشنهاد برای جلوگیری از بروز خطای مجدد :
تصویر امنیتی
متن تصویر امنیتی: *